11 Contoh Surat Permohonan untuk Berbagai Keperluan, Siap Dipakai

21 hours ago 4

Liputan6.com, Jakarta - Contoh surat permohonan sangat penting dipahami, karena pengetahuan ini membekali seorang individu untuk berkomunikasi secara efektif dan profesional khususnya di lingkungan akademik maupun profesional.

Perlunya pemahaman ini juga terletak pada kemampuan mengadaptasi struktur, gaya bahasa, hingga kelengkapan data sesuai standar, sehingga surat tersebut dapat memenuhi fungsi administratif dengan optimal.

Berikut Liputan6.com ulas lengkap contoh surat yang dimaksudkan lengkap fungsinya.

Surat Permohonan 1-5

1. Contoh Surat Permohonan Pribadi

Melansir dari birokesra.babelprov.go.id, ini contoh surat permohonan pribadi. Peran utama surat permohonan pribadi ini adalah menjembatani permintaan non-formal (misalnya saja untuk permohonan izin tidak masuk kerja karena urusan keluarga, permintaan keringanan biaya, atau permohonan rekomendasi untuk pribadi) ke dalam format yang telah diakui secara administratif.

Dokumen surat ini berfungsi sebagai bukti sah secara tertulis yang memastikan permintaan tersebut disampaikan secara jelas, bertanggung jawab, dan terdokumentasi dengan baik. Maka dari itu, pihak penerima dapat memproses permintaan sesuai surat tersebut secara adil, terstruktur, dan sudah sesuai kebijakan yang berlaku.

Ini contoh suratnya:

..........................., .................................

Kepada Yth.

BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH

melalui .......................................................

di .............................................................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ................................................................

NIP: ................................................................

Pangkat/gol.ruang: ................................................................

Jabatan: ................................................................

Guru Mapel: ................................................................

Unit Kerja: ................................................................

Melalui naskah ini demi peningkatan pengetahuan serta keterampilan, permohonan penerbitan surat keterangan belajar diajukan untuk menempuh pendidikan pada:

Nama Sekolah / Universitas: ............................................................

Jenjang Pendidikan: ............................................................

Bidang / Prodi: ............................................................

Konsentrasi / Peminatan: ............................................................

Pernyataan:

Kegiatan akademik dilakukan di luar jam kerja serta tidak mengganggu pelaksanaan peran kedinasan;

Seluruh biaya pendidikan menjadi tanggungan pribadi;

Tidak ada penuntutan kenaikan pangkat berdasar ijazah.

Lampiran:

KHS dan KRS dari pimpinan lembaga pendidikan;

Surat keterangan pengerjaan tugas akhir dari pimpinan lembaga pendidikan;

Akreditasi program studi;

Surat keterangan elemen primer dari tim PAK untuk JF.

Demikian penyampaian ini, terima kasih.

Hormat kami,

Nama terang

NIP. ....................................

2. Contoh Surat Permohonan Pendidikan

Contoh surat permohonan ini dilansir dari akperngawi.siakadcloud.com. Surat permohonan terkhusus keperluan pendidikan, baik untuk pendaftaran sekolah baru, pengajuan beasiswa, hingga permintaan izin belajar bagi seorang pegawai, memainkan peran penting.

Terutama sebagai dokumen inisiator formal untuk proses administratif yang berkaitan dengan jenjang studi.

Peranannya menjadi medium yang resmi bagi individu menyampaikan niat, motivasi, serta kelayakan akademis mereka kepada sebuah institusi pendidikan atau badan penyandang dana yang berkaitan.

Dokumen tersebut juga berfungsi sebagai pernyataan tertulis yang umumnya merangkum latar belakang pemohon, tujuan pendidikan yang ingin dicapai, serta hal-hal yang menjadi bahan pertimbangan utama bagi pihak penerima permohonan.

Ini contoh suratnya:

SURAT PERMOHONAN

Ngawi, ................................ 2020

Lampiran: 1 (satu) bendel

Perihal: Permohonan Mengikuti Pendidikan D III Keperawatan T.A. 2020/2021

Kepada

Yth. Direktur Akademi Keperawatan

Pemkab Ngawi

Ngawi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ......................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir: ......................................................................................

Alamat: ...................................................................................... ......................................................................................

Telepon / HP: ......................................................................................

Dengan ini diajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan D III Keperawatan T.A. 2020/2021 pada institusi yang Ibu pimpin.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

Fotokopi ijazah atau surat keterangan lulus terlegalisir 1 lembar

Fotokopi Danem/Nilai Kelulusan terlegalisir 1 lembar

Pas foto terbaru berwarna ukuran 4×6 sebanyak 4 lembar

Formulir pendaftaran

Harapan besar tertuju pada diterimanya permohonan ini. Terima kasih atas perhatian yang diberikan.

Pemohon

....................................................

3. Contoh Surat Permohonan Berobat

Ini contoh surat permohonan berobat melansir dari bkd.jatengprov.go.id. Surat permohonan untuk keperluan berobat memainkan peran penting, yakni dokumen administratif esensial pada sebuah sistem pelayanan kesehatan.

Dokumen ini berfungsi sebagai validasi formal dan pengantar bagi pasien agar bisa mengakses fasilitas kesehatan tertentu. Umumnya berkaitan penggunaan asuransi atau Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS Kesehatan). Surat permohonan ini juga yang melegitimasi rujukan medis dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (seperti Puskesmas atau dokter keluarga) ke sebuah fasilitas kesehatan tingkat lanjut (seperti rumah sakit spesialis).

Ini contoh suratnya:

......................, ................. 2025

Kepada Yth.

Gubernur Kepulauan Bangka Belitung

Cq. Biro Kesejahteraan Rakyat

Sekretariat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

di-

Tempat

Hal : Permohonan Bantuan Biaya Berobat

Lampiran : -

Dengan hormat,

Salam sejahtera semoga pimpinan berada dalam kondisi sehat.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ..............................................

Alamat: ..............................................

NIK: ..............................................

Pekerjaan: ..............................................

No. HP: ..............................................

Mengajukan permohonan bantuan biaya berobat untuk ............................................. yang mengalami kondisi medis .............................................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut dokumen pendukung:

Fotokopi KTP (Pengaju dan Pasien)

Fotokopi Kartu Keluarga

Fotokopi Kartu BPJS (Pasien)

Rincian Anggaran Biaya (RAB)

Fotokopi surat rujukan dari fasilitas kesehatan

Surat Keterangan Tidak Mampu dari perangkat desa/lurah

Surat Keterangan Domisili

Foto kondisi pasien dan rumah

Fotokopi Rekening Bank aktif

Demikian permohonan ini disampaikan. Atas bantuan dan perhatian pimpinan, diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat saya,

Pemohon

(..............................................)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

No - Uraian - Jumlah

1. .................................................... ....................

2. .................................................... ....................

Jumlah ....................

Terbilang: (....................................................)

Hormat saya,

Pemohon

(..............................................)

4. Contoh Surat Permohonan dengan Kop Surat

Melansir dari pa-tutuyan.go.id ini contoh surat permohonan dengan kop surat yang dimaksudkan. Peran utama surat permohonan ini untuk memberikan legitimasi dan kredibilitas instan pada isi suratnya. Kemudian, secara efektif menyatakan permohonan bukan berasal dari individu pribadi, tetapi mewakili sikap atau kebijakan resmi dari sebuah lembaga, organisasi, hingga perusahaan yang tertera di kop surat.

Ini contoh suratnya:

KOP SURAT

Nomor: .....................................................

Lampiran: .....................................................

Perihal: Permohonan Mengikuti Seleksi POSBAKUM

Kepada Yth.

Panitia Seleksi Lembaga Pemberi Bantuan Hukum

pada Pos Pelayanan Bantuan Hukum (POSBAKUM)

Pengadilan Agama Tutuyan

di-

Tutuyan

Dengan hormat,

Sehubungan pengumuman seleksi nomor 01/Pansel/POSBAKUM/PATty/2020 tanggal 8 Desember 2020, serta setelah mempelajari Dokumen Seleksi secara saksama, permohonan diajukan untuk berpartisipasi sebagai Lembaga Pemberi Jasa Layanan Bantuan Hukum pada POSBAKUM Pengadilan Agama Tutuyan Tahun Anggaran 2020.

Permohonan ini telah disusun berdasarkan seluruh ketentuan dan persyaratan dalam Dokumen Seleksi, beserta lampiran 1 (satu) rangkap dokumen asli sebagaimana diminta.

Kesediaan melaksanakan pekerjaan selama 1 (satu) tahun anggaran dinyatakan dengan penuh tanggung jawab. Seluruh ketentuan dalam Dokumen Seleksi akan dipatuhi tanpa pengecualian.

Tutuyan, ............................. Desember 2020

Lembaga ...............................................

Nama Jelas

Jabatan

5. Contoh Surat Permohonan Perusahaan

Format contoh surat permohonan di perusahaan melansir dari postel.go.id. Surat permohonan ini biasanya ditujukan untuk sebuah perusahaan, misalnya permohonan kerja sama, meminta bantuan dana, sponsor, hingga penawaran produk.

Surat ini memainkan peran sentral sebagai sebuah representasi formal dan profesional dari sebuah maksud, tujuan, atau proposal yang diajukan oleh pihak eksternal maupun dari pihak internal.

Ini contoh suratnya:

(KOP PERUSAHAAN)

No: __________________________

(Tempat), (Tanggal)

Kepada Yth.

Direktur Jenderal Sumber Daya dan Perangkat Pos dan Informatika

Kementerian Komunikasi dan Informatika

Jl. Medan Merdeka Barat No. 17

Jakarta 10110

Perihal: Permohonan Hak Labuh (Landing Right) Satelit Asing

Dengan hormat,

Melalui surat ini disampaikan bahwa PT __________________________, pemegang izin penyelenggaraan/izin prinsip* _______________ berdasarkan Keputusan __________________________ Nomor __________________________ perihal __________________________, bermaksud mengajukan permohonan Hak Labuh (Landing Right) untuk satelit asing dengan rincian sebagai berikut:

Nama Satelit: .......................................................

Slot Orbit: .......................................................

Administrasi: .......................................................

Satelit asing tersebut direncanakan digunakan untuk keperluan ....................................................

Sebagai bahan pertimbangan, seluruh persyaratan pendukung telah disiapkan dan dilampirkan dalam berkas permohonan ini.

Atas perhatian dan persetujuan Bapak Dirjen kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

(Cap Perusahaan)

(Nama Direktur)

Direktur

Surat Permohonan 6-11

6. Contoh Surat Permohonan Email Instansi

Ini contoh surat permohonan email melansir dari tanjungpinangkota.go.id. Surat permohonan untuk email instansi memiliki peran penting, yakni prosedur birokrasi standar guna memperoleh akses terhadap fasilitas komunikasi resmi di dalam organisasi, lembaga di sebuah pemerintahan, atau sebuah perusahaan.

Fungsi utamanya, yakni untuk memastikan akuntabilitas, keamanan siber, serta standardisasi dari identitas digital bagi para pegawai atau anggota barunya.

Ini contoh suratnya:

(KOP SURAT INSTANSI)

Tanjungpinang, .................................. 2019

Nomor: ...... /...... / ................ / 2019

Sifat: Penting

Lampiran: 2 (dua) berkas

Hal: Permohonan Pendaftaran e-Mail Resmi

Kepada Yth.

Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika

Kota Tanjungpinang

di–

TANJUNGPINANG

Dengan hormat,

Dalam rangka peningkatan pelayanan Pemerintah kepada masyarakat serta penguatan penerapan e-government melalui pemanfaatan jaringan internet dan aplikasi digital, permohonan diajukan untuk pendaftaran e-Mail Resmi Instansi* sebagai sarana informasi dan komunikasi publik.

Alamat e-Mail yang diajukan sebagai berikut:

[email protected]

Permohonan ini diajukan agar pendaftaran dapat diproses oleh Dinas Komunikasi dan Informatika Kota Tanjungpinang.

Demikian permohonan ini disampaikan. Terima kasih atas perhatian dan kerja sama yang diberikan.

KEPALA .......................................

KOTA TANJUNGPINANG,

( NAMA LENGKAP )

( Pangkat )

NIP. .............................

Tembusan:

Walikota Tanjungpinang, sebagai laporan.

Keterangan:

Nama instansi ditulis lengkap.

Alamat e-Mail diharapkan memakai akronim resmi (tanpa spasi) atau nama layanan publik, dengan akhiran “@tanjungpinangkota.go.id.” Contoh: [email protected], [email protected]

(Catatan: Hapus tanda bintang serta bagian keterangan ketika surat siap dikirim.)

7. Contoh Surat Permohonan Keterangan Tertulis

Melansir dari dgip.go.id, ini contoh surat permohonan sebagai keterangan tertulis. Surat permohonan keterangan tertulis yang dicontohkan khususnya untuk permohonan hak cipta.

Umumnya surat seperti ini ditujukan kepada Direktorat Jenderal Kekayaan Intelektual (DJKI). Fungsi surat permohonan ini adalah sebagai inisiator formal dalam proses pengakuan dan perlindungan legal pada suatu karya intelektual tertentu.

Ini contoh suratnya:

Jakarta, ....................................

Kepada Yth.

Direktur Hak Cipta & Desain Industri

Direktorat Jenderal Kekayaan Intelektual

Perihal: Surat Permohonan Keterangan Tertulis

Dengan hormat,

Sehubungan dengan perihal tersebut, beberapa hal disampaikan sebagai berikut:

Pemegang Hak Cipta dengan Nomor Permohonan ................................ bermaksud untuk ................................ atas pengajuan ciptaan dimaksud.

Pemegang hak cipta memerlukan surat keterangan dari Direktorat Hak Cipta dan Desain Industri yang menyatakan ............................................................

Daftar ciptaan yang diajukan oleh pemegang hak cipta adalah sebagai berikut:

Nomor Permohonan: ................................

Tanggal Pengajuan Ciptaan: ................................

Judul Ciptaan: ................................

Pemegang Hak Cipta: ................................

Permohonan ini diajukan dengan harapan dapat diproses sesuai ketentuan yang berlaku. Terima kasih atas perhatian dan kerja sama yang diberikan.

Hormat kami,

......................................................

Nama Pemohon

8. Contoh Surat Permohonan Keterangan

Melansir dari saintek.uinsu.ac.id ini format contoh surat permohonan yang dimaksudkan. Surat permohonan keterangan salah satu contohnya untuk mahasiswa, memiliki peran sebagai instrumen formal untuk meminta validasi status atau data akademik resmi dari pihak institusi pendidikan terkaitnya.

Ini contoh suratnya:

Medan, ..... Januari 2022

Hal: Permohonan Surat ................

Kepada Yth,

Dekan Fakultas Sains dan Teknologi

Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama:

NIM:

Tempat/Tanggal Lahir:

Program Studi:

Alamat:

IPK:

.......................................: (Tambahan lainnya)

Dengan ini memohon kepada Bapak untuk Mengeluarkan / Memberikan Surat Keterangan ................, untuk keperluan ................................. Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon

Nama Mahasiswa

NIM.

9. Contoh Surat Permohonan Izin Usaha

Surat permohonan izin usaha memegang peran sangat penting dalam kerangka legalitas untuk pendirian dan operasional suatu bisnis. Di Indonesia, dokumen surat ini berfungsi sebagai pernyataan resmi dari pemohon kepada pihak pemerintah daerah atau badan perizinan terkait, dengan niat menjalankan kegiatan usaha.

Ini merupakan surat permohonan yang menjadi landasan untuk bisa penerbitan dokumen legal esensial. Misalnya saja penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Nomor Induk Berusaha (NIB) melalui sebuah sistem perizinan berusaha terintegrasi secara elektronik (Online Single Submission/OSS).

Ini contoh suratnya:

(KOP SURAT / IDENTITAS PEMOHON)

............................................., ....................................

Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

............................................................

Perihal: Permohonan Izin Usaha

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: .............................................................

Alamat: .............................................................

Nomor Identitas: ..................................................

Jenis Usaha: .......................................................

Mengajukan permohonan penerbitan izin usaha untuk kegiatan operasional di bidang ............................................... dengan lokasi usaha di ....................................................

Sebagai bahan kelengkapan, terlampir berkas administrasi sesuai ketentuan.

Atas perhatian yang diberikan, rasa terima kasih disampaikan.

Hormat saya,

......................................................

( Nama Lengkap )

10. Contoh Surat Permohonan Cuti Kerja

Surat permohonan cuti umumnya digunakan sebagai alat komunikasi formal dan dokumen bukti administratif yang sah antara karyawan dengan atasan atau pihak manajemen institusi yang berkaitan.

Tujuannya untuk mengajukan izin ketidakhadiran kerja secara resmi dari kewajiban bekerja dalam jangka waktu tertentu. Surat permohonan ini sekaligus memastikan permohonan tersebut telah didokumentasikan dengan baik sesuai prosedur yang berlaku di tempat kerja.

Ini contoh suratnya:

(KOP PERUSAHAAN) ............................................., ....................................

Kepada Yth. Manajer Sumber Daya Manusia ............................................................

Perihal: Permohonan Cuti Kerja

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ............................................................. Jabatan: ............................................................. Unit Kerja: ...........................................................

Mengajukan permohonan cuti kerja selama ...... hari, dimulai pada tanggal ...... s.d. ......, dengan alasan ...............................................................

Seluruh tugas telah disiapkan untuk dialihkan sementara kepada rekan kerja yang ditunjuk oleh perusahaan.

Rasa terima kasih disampaikan atas kebijaksanaan yang diberikan.

Hormat saya,

......................................................

( Nama Lengkap )

11. Contoh Surat Permohonan Magang

Surat permohonan magang merupakan dokumen resmi yang jembatan formal pertama antara calon peserta magang dengan institusi atau perusahaan yang dituju.

Fungsi utama surat permohonan ini adalah secara resmi menyampaikan minat, mengidentifikasi posisi atau departemen tujuan, serta meyakinkan pihak instansi atau perusahaan mengenai keseriusan dan relevansi latar belakang pendidikan pelamar sesuai dengan kebutuhan magang tersebut.

Ini contoh suratnya:

(KOP UNIVERSITAS / IDENTITAS MAHASISWA) ............................................., ....................................

Kepada Yth. Pimpinan .................................................. ............................................................

Perihal: Permohonan Magang

Dengan hormat, Mahasiswa di bawah ini:

Nama: ............................................................. NIM: ................................................................. Program Studi: ..................................................... Universitas: ........................................................

Mengajukan permohonan magang di instansi yang Bapak/Ibu pimpin untuk periode ...................................... sebagai bagian dari program akademik.

Terlampir dokumen pendukung berupa surat pengantar resmi dari universitas serta daftar nilai terakhir.

Harapan besar diberikan agar kesempatan magang dapat diberikan pada periode tersebut.

Hormat saya,

......................................................

( Nama Lengkap )